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| DC | INDICATIONS |
Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des caractéristiques pharmacocinétiques de la gentamicine. Elles tiennent compte à la fois des études cliniques auxquelles a donné lieu le médicament et de sa place dans l'éventail des produits antibactériens actuellement disponibles.
Elles sont limitées à :
- Infections à bacilles Gram - définis comme sensibles, notamment dans leurs manifestations rénales et urologiques.
- L'association de la gentamicine avec un autre antibiotique pourra être justifiée dans certaines infections à germes sensibles en se basant sur les données bactériologiques, en particulier dans leurs manifestations :
- rénales, urologiques et génitales,
- septicémiques et endocarditiques,
- méningées (en y adjoignant un traitement local),
- respiratoires,
- cutanées (staphylococcie cutanée maligne de la face),
- articulaires.
- Prophylaxie des infections postopératoires :
- en chirurgie urologique (résections endoscopiques de prostate, tumeurs endovésicales) ;
- pour les patients allergiques aux bêtalactamines en : chirurgie digestive sous mésocolique en association à un imidazolé ou à la clindamycine ; chirurgie carcinologique ORL avec ouverture du tractus oropharyngé en association à la clindamycine ; chirurgie gynécologique en association à la clindamycine ; amputation de membre en association à la clindamycine.
- Prophylaxie médicale : prophylaxie de l'endocardite infectieuse au cours des interventions urologiques et digestives, en association à l'amoxicilline, ou à un glycopeptide en cas d'allergie aux bêtalactamines.
| DC | POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION |
Les posologies seront adaptées à la sévérité de l'infection, à l'état et à l'âge du malade.
Sujet normorénal :
- Adulte : 3 mg/kg/jour en 2 ou 3 injections IM.
- Enfant : 3 mg/kg/jour en 3 injections IM (1 mg/kg toutes les 8 heures).
- Nourrisson : 3 mg/kg/jour en 3 injections IM (1 mg/kg toutes les 8 heures) sous contrôle des taux sériques de l'antibiotique.
- Nouveau-né (à terme ou prématuré) : 3 à 6 mg/kg/jour en 2 injections par voie IV, en perfusion, sous contrôle des taux sériques de l'antibiotique.
- Prophylaxie des infections postopératoires en chirurgie : l'antibioprophylaxie doit être de courte durée, le plus souvent limitée à la période peropératoire, 24 heures parfois, mais jamais plus de 48 heures.
- Chirurgie urologique : 2 à 3 mg/kg, soit habituellement chez l'adulte 160 mg en perfusion unique IV de 30 minutes, 30 minutes avant le début de l'intervention ou, par voie IM, 1 heure avant le début de l'intervention.
- Autres chirurgies : 1,5 mg/kg en dose unique IV de 30 minutes, 30 minutes avant l'intervention ou, en IM, 1 heure avant l'intervention, en association à un imidazolé, ou à la clindamycine.
- Prophylaxie de l'endocardite infectieuse : 1,5 mg/kg en IV de 30 minutes, 30 minutes avant le geste ou, en IM, 1 heure avant le geste, en association.
- Insuffisant rénal :
- Ajustement de la posologie en fonction des valeurs de la créatinine sérique ; il est possible :
- soit de conserver une dose unitaire de 1 mg/kg et d'espacer le rythme des injections. L'intervalle (en heures) entre deux doses unitaires est obtenu en multipliant par 0,8 la valeur de la créatinine sérique (en mg/l) ;
- soit de conserver un intervalle de 8 heures entre les injections en réduisant la dose unitaire administrée. Dans ce cas, après une dose de charge de 1 mg/kg, on injecte toutes les 8 heures une dose réduite obtenue en divisant la dose de charge par le dixième de la valeur de la créatinine sérique (en mg/l).
- Ajustement de la posologie en fonction de la clairance de la créatinine endogène ; on procède à une injection initiale de 1 mg/kg. Les doses suivantes à réinjecter toutes les 8 heures sont calculées selon la formule :
1 mg/kg × [ valeur de la clairance de la créatinine du patient ] / [ valeur normale de la clairance de la créatinine (100) ]
les valeurs des clairances étant exprimées en ml/min.
Dans l'hémodialyse périodique : injection initiale de 1 mg/kg par voie IV lente, à la fin de chaque séance de rein artificiel.
Dans la dialyse péritonéale : injection initiale de 1 mg/kg, par voie IM. En cours de dialyse, les pertes sont compensées par addition de 5 à 10 mg de gentamicine par litre de liquide de dialyse.
Mode d'administration :
La voie IM est la voie élective. Elle doit toujours être utilisée lorsqu'elle est accessible.
Lorsque la voie IM est impraticable, on peut utiliser la voie IV en perfusion discontinue : la quantité de gentamicine à administrer est de 1 mg/kg à diluer dans du sérum physiologique ou glucosé isotonique à raison d'au moins 1 ml de sérum pour 1 mg d'antibiotique, soit, chez l'adulte : de 100 à 200 ml de sérum environ.
Cette perfusion doit durer entre 30 et 60 minutes et être renouvelée :
- toutes les 8 heures, chez le normorénal,
- à des intervalles de temps plus prolongés, chez l'insuffisant rénal (cf Posologie).
- la dose quotidienne peut être administrée en une injection quotidienne (IM ou perfusion courte) chez les patients de moins de 65 ans, à fonction rénale normale, lorsque le traitement n'excède pas 10 jours, en l'absence de neutropénie, à l'exclusion des infections à germes Gram +, pour des infections à germes Gram -, à l'exclusion des pseudomonas et des serratia. Dans ces circonstances, une efficacité au moins identique et une tolérance parfois meilleure ont été démontrées avec une injection quotidienne par rapport aux modalités classiques (toutes les 8 heures) ;
- dans les autres cas, l'administration biquotidienne de la dose usuelle est le plus souvent recommandée, en dehors de l'insuffisance rénale qui implique le maintien des mesures habituelles.
| DC | CONTRE-INDICATIONS |
- Allergie aux antibiotiques de la famille des aminosides.
- Myasthénie.
| DC | MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI |
Mises en garde :
Ce produit contient des sulfites qui peuvent éventuellement entraîner ou aggraver des réactions de type anaphylactique.
Précautions d'emploi :
- Chez les sujets porteurs d'anomalie vestibulaire et cochléaire.
- La néphrotoxicité et l'ototoxicité de la gentamicine imposent les précautions d'emploi suivantes :
- en cas d'insuffisance rénale, n'utiliser la gentamicine qu'en cas de stricte nécessité et adapter la posologie en fonction de la clairance de la créatinine. Une surveillance médicale portant sur les fonctions rénale et auditive est nécessaire. Les taux sériques de l'antibiotique seront contrôlés, dans toute la mesure du possible, afin d'éviter de dépasser de façon prolongée le seuil toxique de l'appareil cochléo-vestibulaire que l'on situe à 10-12 µg/ml. De même, des taux sériques résiduels supérieurs à 2 µg/ml sont à éviter ;
- compte tenu de la pharmacocinétique du produit et du mécanisme de l'ototoxicité et de la néphrotoxicité, éviter les traitements itératifs et/ou prolongés, particulièrement chez le sujet âgé ;
- éviter d'associer la gentamicine aux diurétiques très actifs et en général à tout produit ototoxique et néphro-toxique.
- La gentamicine peut potentialiser l'action du curare, des myorelaxants et des anesthésiques généraux.
- En cas d'intervention chirurgicale, informer l'anesthésiste-réanimateur de la prise de ce médicament.
| DC | INTERACTIONS |
- Curare, myorelaxants, certains anesthésiques.
- Éviter de mélanger la gentamicine dans un même flacon ou une même seringue avec un autre médicament, en particulier avec un antibiotique de la famille des bêtalactamines.
De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées : il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.
| DC | FERTILITÉ/GROSSESSE/ALLAITEMENT |
L'utilisation de ce médicament est déconseillée au cours de la grossesse en raison d'un risque potentiel d'ototoxicité et de néphrotoxicité foetales. Son utilisation sera strictement limitée aux pathologies infectieuses graves.
En effet, en clinique, quelques cas d'atteinte cochléo-vestibulaire néonatale ont été décrits avec les aminosides, notamment la streptomycine et la kanamycine, et les études animales ont mis en évidence une atteinte cochléaire et rénale.
Dans le cas d'une exposition à ce médicament en cours de grossesse, une évaluation de la fonction auditive (autoémissions) et rénale du nouveau-né est recommandée.
Allaitement :
Le passage des aminosides dans le lait maternel est documenté, cependant les concentrations retrouvées dans le lait sont faibles voire négligeables. Le risque majeur consisterait en une modification de la flore intestinale de l'enfant. En conséquence, l'allaitement est possible en cas de traitement bref (quelques jours) par ce médicament et si la fonction rénale maternelle est normale. En cas de survenue de troubles digestifs chez le nourrisson (candidose intestinale, diarrhée), il est nécessaire d'interrompre l'allaitement.
| DC | EFFETS INDÉSIRABLES |
- Néphrotoxicité : ce médicament appartient à la famille des aminosides pour laquelle des cas d'insuffisance rénale ont été rapportés. Ils étaient, la plupart du temps, en rapport avec une posologie trop élevée ou des traitements prolongés, des altérations rénales antérieures, des troubles de l'hémodynamique ou des associations à des produits réputés néphrotoxiques.
- Ototoxicité : ce médicament appartient à la famille des aminosides pour laquelle des cas d'atteinte cochléo-vestibulaire ont été signalés. Ils étaient favorisés par une posologie trop élevée, une longue durée du traitement, une insuffisance rénale préexistante, ou par des associations à des produits ototoxiques.
- Des réactions allergiques mineures (rash, urticaire) ont été décrites. Ces phénomènes ont cessé à l'arrêt du traitement.
| DC | SURDOSAGE |
| PP | PHARMACODYNAMIE |
La gentamicine est utilisée sous forme de sulfate en solutions injectables, par voie parentérale.
- Spectre d'activité antibactérienne :
- Les concentrations critiques séparent les souches sensibles des souches de sensibilité intermédiaire et ces dernières, des résistantes :
- streptocoques, entérocoques : S <= 250 mg/l et R > 500 mg/l ;
- autres bactéries : S <= 4 mg/l et R > 8 mg/l.
- La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d'informations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d'infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu'une orientation sur les probabilités de la sensibilité d'une souche bactérienne à cet antibiotique.
- Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance en France est connue pour une espèce bactérienne, la fréquence de résistance acquise en France (> 10 % ; valeurs extrêmes) est indiquée entre parenthèses.
- Espèces sensibles :
- Aérobies à Gram + : corynebacterium, Listeria monocytogenes, staphylococcus méti-S, staphylococcus méti-R* (40 - 60 %).
- Aérobies à Gram - : acinetobacter, essentiellement Acinetobacter baumannii (50 - 75 %), Branhamella catarrhalis, campylobacter, Citrobacter freundii, Citrobacter koseri, Enterobacter aerogenes (40 - 70 %), Enterobacter cloacae (0 - 15 %), Escherichia coli, francisella, Haemophilus influenzae, klebsiella (0 - 10 %), Morganella morganii, Proteus mirabilis (0 - 20 %), Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa (5 - 40 %), salmonella, serratia (5 - 30 %), shigella, yersinia.
- Autres : bartonella.
- Espèces modérément sensibles (in vitro de sensibilité intermédiaire) :
- Aérobies à Gram - : pasteurella.
- Espèces résistantes :
- Aérobies à Gram + : entérocoques**, Nocardia asteroides, streptococcus.
- Aérobies à Gram - : Alcaligenes denitrificans, burkholderia, flavobacterium sp, Providencia stuartii, Stenotrophomonas maltophilia.
- Anaérobies : bactéries anaérobies strictes.
- Autres : chlamydia, mycoplasmes, rickettsies.
- * La fréquence de résistance à la méticilline est environ de 30 à 50 % de l'ensemble des staphylocoques et se rencontre surtout en milieu hospitalier.
- ** Dans certaines indications, la gentamicine peut être utilisée en association, en particulier avec les bêtalactamines (septicémies, endocardites). Toutefois, la synergie est abolie lorsque les espèces impliquées (streptocoques, entérocoques) présentent une résistance acquise de haut niveau à la gentamicine (5 - 20 % des souches).
| PP | PHARMACOCINÉTIQUE |
- Absorption :
- Administrée par voie orale, la gentamicine ne franchit pratiquement pas la barrière digestive, aux doses thérapeutiques.
- Distribution :
- Concentrations sériques :
Chez le sujet présentant une fonction rénale normale, après administration par voie IM à la dose unitaire de 1 mg/kg, le pic sérique, atteint au bout de 30 à 60 minutes, est de l'ordre de 4 µg/ml.
Des concentrations plasmatiques actives persistent pendant environ 6 heures. Il est possible de procéder, toutes les 8 heures, à des réinjections de la dose unitaire de 1 mg/kg sans qu'il en résulte d'accumulation sérique.
Chez le sujet insuffisant rénal, le pic sérique est légèrement plus élevé et les concentrations plasmatiques sont plus prolongées. Il convient d'espacer les réinjections de la dose unitaire de 1 mg/kg en fonction de l'importance de l'atteinte rénale (cf Posologie /Mode d'administration). - Demi-vies plasmatiques :
La demi-vie de la gentamicine est d'un peu plus de 2 heures chez l'adulte normorénal. Elle est de 3 h à 3 h 30 chez le nourrisson et de 5 h 25 à 5 h 50 chez le nouveau-né.
En présence d'un déficit de la fonction rénale, cette demi-vie est d'autant plus allongée que le déficit est plus important. - Diffusion tissulaire et humorale :
Après administration par voie parentérale, la gentamicine est retrouvée dans la plupart des tissus et liquides biologiques. Des taux thérapeutiques sont présents dans le sérum. Les concentrations dans le parenchyme rénal sont très supérieures aux taux plasmatiques. Des concentrations de l'ordre de 40 % et plus sont retrouvées dans les sécrétions bronchiques, l'os infecté, le liquide et le tissu synovial, la peau, la plèvre, le péricarde, la cavité péritonéale et le liquide d'ascite.
La gentamicine ne pénètre pas dans la prostate. Elle traverse la barrière foetoplacentaire. Par contre, elle ne franchit pratiquement pas la barrière hématoméningée et le traitement des méningites nécessite une administration intrathécale de l'antibiotique associé à une administration par voie générale. Le passage dans le lait maternel est négligeable. La gentamicine diffuse à travers les membranes utilisées dans les hémodialyses. - Liaison aux protéines plasmatiques :
Aux taux thérapeutiques et dans les conditions physiologiques normales, la liaison de la gentamicine aux protéines plasmatiques est faible, comprise entre 0 et 3 %.
- Concentrations sériques :
- Biotransformation :
- La gentamicine ne subit pas de transformation métabolique.
- Excrétion :
- L'excrétion de l'antibiotique est essentiellement rénale par filtration glomérulaire sous forme non métabolisée et, par conséquent, active. Il existe une petite réabsorption tubulaire. En moyenne, 60 % de la dose injectée sont éliminés dans les urines au cours des 6 premières heures et 85 % au bout de 24 heures. L'élimination urinaire décroît parallèlement au degré de l'insuffisance rénale. Cependant, chez les insuffisants rénaux non anuriques, les concentrations urinaires obtenues dans les échantillons recueillis de 12 à 24 heures après l'injection (8 à 10 µg/ml) restent supérieures à la CMI des germes sensibles.
- La clairance rénale de la gentamicine décroît au prorata de l'insuffisance rénale, mais sans modification significative du rapport clairance rénale/clairance de la créatinine qui reste voisin de 60 à 70 %.
- Les concentrations biliaires sont généralement basses, reflétant une élimination biliaire faible.
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