- choisir les médicaments d'utilisation possible ou envisageable pendant la grossesse

et éviter les médicaments récents, sauf en l'absence d'alternative.

Chez la femme enceinte :

- ne jamais arrêter brutalement un traitement chronique, ce qui peut déséquilibrer certaines pathologies et ne pas hésiter à demander l'avis d'un centre spécialisé.

- tenir compte de la gravité de la pathologie et du terme (risque malformatif à T1 et risque foetotoxique à T2/T3). Certaines pathologies bénignes ne nécessitent pas de traitement. En revanche, si la décision de traiter est prise, le médicament doit être donné à la posologie efficace habituelle ;

- choisir un médicament qui a fait la preuve de son efficacité dans la pathologie à traiter (il n'est pas légitime d'exposer une grossesse en l'absence de bénéfice thérapeutique démontré, même si le risque est faible) ;

- choisir le médicament le mieux évalué pendant la grossesse et présentant le meilleur rapport bénéfice/risque pour le couple mère/enfant, ou à défaut celui pour lequel le recul est important, largement prescrit chez la femme en âge de procréer et sans signal identifié chez la femme enceinte ;

- privilégier une monothérapie et un médicament à demi-vie courte si le traitement doit être poursuivi jusqu'à l'accouchement.

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De nombreux gestes techniques appartiennent au champ d'activite de la medecine generale. Bien qu'enseignes en formation initiale dans les departements de medecine generale, ils ne sont pas toujours pratiques par manque d'habitude ou de savoir faire. Meme si l'apprentissage en situation reelle reste la meilleure facon d'acquerir la maitrise des actes techniques, cet ouvrage constitue pour l'interne et le praticien un guide precieux qui explique la realisation des gestes les plus importants, autant pour les gestes a visee diagnostique que pour les gestes a visee therapeutique et les gestes d'urgence. 

Action thérapeutique

– Anti-épileptique

Indications

– Epilepsie (à l'exclusion du petit mal)

– Douleurs neuropathiques (seule ou en association avec l'amitriptyline)

Présentation

– Comprimés à 100 mg et 200 mg

Il existe aussi une solution buvable à 100 mg/5 ml.

Posologie

– Epilepsie

Enfant : dose initiale de 5 mg/kg/jour en une ou 2 prises puis augmenter toutes les 2 semaines jusqu'à 10 à 20 mg/kg/jour à diviser en 2 à 4 prises

Adulte : dose initiale de 100 à 200 mg/jour en une ou 2 prises, puis augmenter par paliers de 100 à 200 mg toutes les 2 semaines jusqu'à 800 à 1200 mg/jour à diviser en 2 à 4 prises

– Douleurs neuropathiques

Adulte : dose initiale de 200 mg/jour en une prise le soir pendant une semaine puis 400 mg/jour à diviser en 2 prises (matin et soir) la semaine suivante puis 600 mg/jour à diviser en 3 prises

Durée

– Epilepsie : traitement à vie. Ne pas interrompre brutalement le traitement, même en cas de substitution par un autre anti épileptique.

– Douleurs neuropathiques : plusieurs mois après disparition de la douleur puis tenter un arrêt du traitement.

Contre-indications

– Ne pas administrer en cas de bloc auriculo-ventriculaire, antécédents d'aplasie médullaire.

– Administrer avec prudence en cas de glaucome, rétention urinaire, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque, troubles hématologiques, et chez les sujets âgés.

Effets indésirables

– Peut provoquer :

• céphalées, vertiges, troubles digestifs, troubles visuels, rash, leucopénie, confusion et agitation chez les sujets âgés, somnolence (administrer avec prudence en cas de conduite de véhicule ou d'utilisation de machine),

• exceptionnellement : syndromes de Lyell ou de Stevens-Johnson, agranulocytose, anémie, aplasie médullaire, pancréatite, hépatite, troubles de la conduction cardiaque.

Dans ces cas, arrêter le traitement.

Précautions d'emplois

– Ne pas consommer d'alcool pendant le traitement.

– Ne pas associer avec : érythromycine, isoniazide, acide valproïque (augmentation du taux de carbamazépine), oestroprogestatifs (efficacité contraceptive diminuée), saquinavir

(diminution de l'efficacité du saquinavir).

– Surveiller l'association avec : anticoagulants oraux, corticoïdes, antidépresseurs, halopéridol, inhibiteurs de la protéase, aminophylline, rifampicine, itraconazole, etc.

– Grossesse :

• Epilepsie : ne pas instaurer un traitement au 1er trimestre, sauf en cas de nécessité vitale, s'il n'existe pas d'alternative thérapeutique (risque de malformation du tube neural). Cependant, ne pas interrompre un traitement antiépileptique instauré avant la grossesse. L'administration d'acide folique avant la conception et pendant le 1er trimestre pourrait réduire le risque de malformation du tube neural. En raison du risque de syndrome hémorragique du nouveau-né, administrer de la vitamine K à la mère et au nouveau-né.

• Douleurs neuropathiques : déconseillé

– Allaitement : pas de contre-indication

source: livre médicaments essentiels et le dictionnaire Vidal 

Action thérapeutique

– Neuroleptique

Indications

– Phase aiguë des psychoses : agitation psychomotrice, accès maniaques, délirium tremens

– Vomissements très sévères, en particulier lors de traitements en cancérologie

Présentation et voie d'administration

– Ampoule à 5 mg (5 mg/ml, 1 ml) pour injection IM ou perfusion IV

Posologie

– Adulte : 2 à 10 mg/injection IM, à répéter si nécessaire à intervalle de 4 à 8 heures

– En cancérologie, peut être utilisé en perfusion IV : 5 mg/perfusion ou 1 à 5 mg/injection

IM à répéter après 12 heures si nécessaire

Durée : selon l’évolution clinique

Contre-indications:

– Ne pas administrer en cas de maladie de Parkinson ; chez l’enfant.

– En cas de survenue de fièvre après l’injection, interrompre le traitement : il peut s’agir

d’un syndrome malin dû aux neuroleptiques.

 Effets indésirables :

– Peut provoquer : symptômes extrapyramidaux, dyskinésies, hypotension orthostatique.

Précautions:

– Ne pas associer avec lévodopa.

– Ne pas boire d’alcool durant le traitement.

– Risque de potentialisation des effets sédatifs en cas d'association avec les autres médicaments

agissant sur le système nerveux central (morphiniques, antihistaminiques, anxiolytiques).

– Grossesse : à éviter

– Allaitement : à éviter

Remarques

– L’halopéridol décanoate est une forme à activité prolongée, utilisée dans le traitement au long cours des syndromes psychotiques, en relais du traitement par voie orale (1 injection

IM toutes les 3 à 4 semaines).

– L’halopéridol présente des risques d’effets extrapyramidaux plus élevés que la chlorpromazine, mais moins d’effets sédatifs et d’hypotension.

– En cas d’utilisation en perfusion, protéger le flacon de perfusion de la lumière.

– Conservation : température inférieure à 30°C

Source: livre médicaments essentiels + vidal 

– Hypertension artérielle (préférer l’hydrochlorothiazide dans cette indication)

Il existe aussi des comprimés à 20 mg.

– Adulte : 20 à 40 mg/j en 1 prise

– Réduire la dose selon l’évolution clinique

– En cas d’œdème résistant : 80 à 150 mg/j en 1 ou 2 prises, puis réduire la dose

Durée : selon l'évolution clinique

Contre-indications:

• hypokaliémie (risque accru en cas de cirrhose), dénutrition et insuffisance cardiaque (aggravation de la toxicité de la digoxine en cas de traitement associé) ;

• déshydratation et hypotension orthostatique.

– Grossesse : à éviter, ne pas utiliser dans l’hypertension artérielle gravidique

– Allaitement : à éviter (passe dans le lait, peut diminuer la sécrétion de lait)

Remarques:

– Administrer le matin.

– Pendant le traitement, il est recommandé de manger beaucoup de fruits (dattes, bananes, mangues, oranges, etc.) car ils contiennent du potassium. L'utilisation de comprimés de potassium est souhaitable quand ils sont disponibles.

– Conservation : pas de précaution particulière pour la température

Action thérapeutique

– Anxiolytique, sédatif, anti-convulsivant, myorelaxant

Indications

– Convulsions

– Tétanos

– Agitation, au cours des états anxieux ou confusionnels (delirium tremens), lorsque le traitement par voie orale est impossible

Présentation et voie d'administration

– Ampoule à 10 mg (5 mg/ml, 2 ml) pour injection IM, IV très lente ou perfusion

– La solution injectable peut être administrée par voie rectale et par voie orale.

– Pour l'administration rectale et IV, diluer 2 ml (10 mg) de diazépam dans 8 ml de glucose à 5% ou de chlorure de sodium à 0,9%.

– Pour l'administration rectale, utiliser une seringue sans aiguille, ou mieux, adapter sur la seringue une sonde gastrique n°8 coupée (laisser une longueur de 2 à 3 cm).

Posologie et durée

– Convulsions

Enfant : 0,5 mg/kg par voie rectale ou 0,3 mg/kg par voie IV lente, sans dépasser 10 mg

Adulte : 10 mg par voie rectale ou IV lente

Si les convulsions ne cèdent pas après 5 minutes, répéter une fois la même dose.

– Tétanos

Le dosage varie selon la sévérité. A titre indicatif :

Enfant et adulte : 0,1 à 0,3 mg/kg par injection IV lente, à répéter toutes les 1 à 4 heures, sous surveillance médicale stricte

– Agitation, delirium tremens

Adulte : 5 à 10 mg par voie IM à répéter après une heure si nécessaire

Contre-indications:

  

– Ne pas administrer en cas d'insuffisance respiratoire et hépatique sévères.

Effets indésirables

– Peut provoquer :

• douleur locale lors de l'injection IM et IV,

• hypotension, dépression respiratoire, en particulier lors de l'administration IV, en cas d'injection IV trop rapide et pour l'administration de doses très élevées (tétanos),

• en cas de surdosage : hypotonie, léthargie, détresse respiratoire, coma.

Précautions

– Réduire la posologie de moitié chez les sujets âgés ; en cas d'insuffisance rénale ou hépatique.

– Risque de potentialisation des effets sédatifs en cas d'association avec l'alcool et les médicaments agissant sur le système nerveux central : analgésiques opioïdes, neuroleptiques (chlorpromazine, halopéridol,etc.),antihistaminiques(chlorphénamine, prométhazine), antidépresseurs (clomipramine, fluoxétine, etc.), phénobarbital, etc.

– Grossesse : à éviter si possible, sauf en cas de risque vital

– Allaitement : à éviter

Remarques

– Le diazépam est soumis à des contrôles internationaux : se conformer à la réglementation nationale.

– La solution diluée est normalement trouble.

– Ne pas mélanger avec d'autres médicaments dans la même seringue ou perfusion.

– Conservation : température inférieure à 30°C

    source: Livre des médicaments essentiels et Vidal 

Action thérapeutique

– Antifongique

Indications

– Infections fongiques systémiques sévères : cryptococcose, histoplasmose, pénicilliose, etc.

Présentation et voie d'administration

– Poudre pour solution injectable en flacon de 50 mg, à dissoudre dans 10 ml d'eau ppi pour

obtenir une solution concentrée à 5 mg/ml. La solution concentrée doit être diluée dans

490 ml de glucose à 5% pour obtenir 500 ml de solution à 0,1 mg/ml, pour perfusion IV.

Posologie

– Enfant et adulte : commencer par 0,25 mg/kg à administrer en 2 à 6 heures, puis

augmenter progressivement pour atteindre la dose de 1 mg/kg/jour (jusqu'à

1,5 mg/kg/jour maximum en cas d'infection très sévère).

Avant de commencer le traitement, il est recommandé d'administrer une dose-test (1 mg

dilué dans du glucose à 5%, administré en 30 minutes) pour déceler une éventuelle réaction

anaphylactique. Surveiller la température, la fréquence respiratoire, le pouls et la pression

artérielle. En l'absence de réaction anaphylactique, administrer la dose thérapeutique initiale.

Durée

– 6 à 12 semaines ou plus. Si le traitement est interrompu pendant plus de 7 jours, reprendre

à la dose thérapeutique initiale et augmenter progressivement.

Contre-indications:

– Ne pas administrer en cas d'insuffisance rénale sévère ou d'hypersensibilité à l'amphotéricine.

Effets indésirables

– Peut provoquer :

• fièvre, frissons, céphalées, réactions allergiques (arrêter le traitement si une réaction est

observée après l'administration de la dose-test),

• néphrotoxicité,

• troubles digestifs, anorexie, douleurs musculaires et articulaires, troubles

hématologiques et cardiovasculaires, convulsions, troubles de la vision,

• douleur et thrombophlébite au point d'injection,

• en cas de perfusion trop rapide : hypotension, arythmie, hypokaliémie, choc.

Précautions d'emplois:

– Utiliser du paracétamol ou un antihistaminique ou de l'hydrocortisone pour prévenir ou

traiter les réactions fébriles.

– L'administration de chlorure de sodium en perfusion semble pouvoir limiter, voire

prévenir, la néphrotoxicité de l'amphotéricine (administrer 1 litre de NaCl à 0,9% avant la

perfusion d'amphotéricine).

– Surveiller la fonction rénale, la NFS et la kaliémie pendant toute la durée du traitement.

– Ne pas associer avec les médicaments provoquant des torsades de pointes (quinidine,

érythromycine IV, halofantrine, pentamidine, sotalol, amiodarone, etc.).

– Surveiller l'association avec les digitaliques (augmentation de la toxicité des digitaliques) et

les médicaments provoquant des hypokaliémies tels que les diurétiques ou les corticoïdes.

– Grossesse : pas de contre-indication. En cas d' administration pendant le dernier mois, contrôler la

fonction rénale du nouveau-né.

– Allaitement : à éviter, sauf en cas de nécessité vitale

Remarques

– Il existe des formulations lipidiques d'amphotéricine B qui permettent de réduire le risque

de toxicité rénale de l'amphotéricine B conventionnelle : amphotericine B liposomale

(AmBisome®), complexe lipidique (Abelcet®) et colloidale (Amphotec®, Amphocil®).

– Utiliser uniquement le glucose à 5 % comme véhicule de perfusion (incompatible avec les

autres solutés de perfusion).

– Ne pas mélanger avec d'autres médicaments dans la même perfusion.

– Conservation :

• Avant reconstitution : au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C).

En l'absence de réfrigérateur, les flacons de poudre se conservent au maximum 7 jours, à une

température inférieure à 25°C.

• Après reconstitution : la solution concentrée se conserve 24 heures au réfrigérateur (entre 2°C

et 8°C) ; la solution pour perfusion doit être utilisée immédiatement.

                     Source: livre médicaments essentiels édition 2010

Vidal 2017 - Le dictionnaire

Auteur : Collectif

Date de parution : 13 février 2017

Description

I- GENERALITES :

Les méningites sont des urgences diagnostique et thérapeutique car le pronostic final du malade dépend de la précocité du

traitement. Elles forment pour certaines une urgence épidémiologique car les germes responsables sont épidémiogènes (surtout

le Méningocoque).

II- DIAGNOSTIC POSITIF :

A- Diagnostic clinique :

1- Le syndrome infectieux : Le début est extrêmement brutal voire fulgurent. La symptomatologie commence par un

frisson solennel. Puis survient une ascension thermique rapide à 39-40°c associée à une altération de l’état général

et asthénie.

2- Le syndrome méningé : Caractérisé par le ‘trépied méningitique’ :

􀂙 Les vomissements : Faciles en jet.

􀂙 Les céphalées : Constituent le maître symptôme. Elles sont très violentes, permanentes et ne cèdent pas aux

antalgiques. Elles sont en général en casque et à irradiation postérieure. Elles sont génératrices d’insomnies,

d’irritabilité et de photophobie.

􀂙 Les diarrhées : Sont classiques mais inconstantes.

3- Le syndrome neurologique ou contracture méningée : Elle est constante, plus ou moins intense et résulte de la

contraction des muscles paravertébraux.

􀂙 La forme intense oblige le malade à se tenir en position de ‘chien de fusil’ ; Tête rejetée en arrière avec

hyper lordose et triple flexion des membres inférieurs.

􀂙 Dans la forme moins intense, on retrouve une raideur invincible de la nuque ; Le sujet étant en décubitus sur un

plan plat sans oreiller, les membres inférieurs en extension, on fait avec la tête des mouvements de latéralité puis

on la plie progressivement sur le thorax. Dans le cas d’une méningite, cette manoeuvre est impossible à effectuer.

􀂙 Dans les formes encore moins intenses, on recherche cette raideur par les manoeuvres de Kernig et de

Brudzinski ; Le sujet étant en décubitus, les jambes en extension. Pour la ‘manoeuvre de Kernig’, on

essaie de plier les membres inférieurs jusqu’à la verticale. Pour la ‘manoeuvre de Brudzinski’, on essaie

de plier la nuque. Dans les 2 manoeuvres le résultat est le même, le malade effectue systématiquement

une triple flexion des membres inférieurs.

4- On peut aussi avoir à coté du syndrome neurologique suivant l’étiologie :

􀂙 Des troubles de la conscience (Vont de l’obnubilation jusqu’au coma.)

􀂙 Des troubles neurologiques tels des paralysies (de tout types surtout des paires crâniennes) ou des

convulsions. « Une convulsion fébrile chez l’enfant = Méningite ».

􀂙 Des troubles neurovégétatifs, c’est la ‘raie méningitique de trousseau’ ; On trace avec une pointe mousse

un trait sur l’abdomen. Normalement, il disparaît rapidement. Dans le cas d’une méningite purulente, il

persiste.

􀂙 Des troubles centraux de la fréquence cardiaque, respiratoire, du pouls ou de la tension artérielle.

B- Diagnostic biologique : La ponction lombaire :

∗ La ponction retire un LCR hypertendu et purulent.

∗ L’analyse cytobactériologique montre des Polynucléaires altérés (>1000 éléments/mm3 alors qu’à la normale il y

moins de 10 éléments/mm3) ainsi que des germes après coloration de Gram.

∗ L’analyse biochimique trouve une hyperalbuminorachie >1g/l (La normale <0.40g/l) et une hypoglycorachie (la

glycorachie=(1/2)glycémie).

C- Conduite à tenir : Devant tout syndrome méningé, il faut :

∗ Hospitaliser le malade.

∗ Lui Donner un abord veineux solide.

∗ Surveiller ses constantes hémodynamiques (Température, Fréquence cardiaque, Fréquence respiratoire, Tension

Artérielle).

∗ L’examiner à la recherche :

􀂙 D’une porte d’entrée éventuelle (Pathologie ORL :angine, rhinopharyngite, traumatisme crânien…)

􀂙 De signes périphériques évocateurs d’un germe (Ex : Herpès labial, purpura, arthralgie…)

∗ Faire une ponction lombaire (Faire d’abord un fond d’oeil pour rechercher les signes d’une "hypertension

intracrânienne" secondaire à une pathologie ancienne).

∗ Traiter en 1ere intention suivant l’age du malade :

􀂙 Sujets de moins de 5 ans : Traitement d’une méningite à Haemophilus influenzae.

􀂙 Sujet de plus de 5 ans : Traitement d’une méningite à Méningocoque.

III- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

A- Méningite à Méningocoques ou Méningite cérébro-spinale : Elle donne:

- Un syndrome méningé fébrile sans signes neurologiques.

- Elle s’accompagne d’un herpès labial ou d’un purpura pétéchial d’intensité variable au niveau des extrémités et de

l’abdomen (Dans 70% des cas).

- La ponction lombaire révèle un LCR clair avec culture pure de Méningocoques.

Lors des méningococcémies, On observe un purpura fulminans (nécrotique et extensif) qui jette le syndrome méningé au

second plan. La ponction lombaire révèle un LCR eau de riz.

Sur le plan épidémiologique, les méningites purulentes sont les plus fréquentes chez l’adulte car le Méningocoque est un

germe épidémiogène. Il faut une déclaration immédiate au service d’épidémiologie.

Pour le traitement, Pénicilline A, à raison de 150-200mg/kg/jour en IVD en 6 prises et pendant 7 jours avec à la fin une

chimioprophylaxie pour stériliser le pharynx (éliminer le portage de germes) : Rifampicine à la dose de 900-1200mg/jour per

os pendant 2 jours.

B- Méningite à Pneumocoques : Associe

- Un syndrome méningé grave (60% de décès)

- Avec des troubles neurologiques (surtout troubles de la conscience).

- C’est un coma fébrile avec une porte d’entrée (infection ORL, traumatisme crânien ancien ou récent).

- La ponction lombaire révèle un LCR purulent verdâtre et épais. La biochimie montre une hypoglycorachie et une

hyperalbuminorachie (>2g/l).

Le Pneumocoque se traite avec 200mg/kg/jour de Pénicilline A en IVD, 6 fois par jour pendant 10 jours.

C- Méningite à Haemophilus : Atteint l’enfant de moins de 5 ans. C’est un germe résistant à l’Ampicilline. On traite dons

par les Céphalosporines, Céfotaxime pendant 15 jours.

D- Autres germes : Constituent 5% des méningites.

1- La listériose : Due au ‘Listéria monocytogènes’. Elle est très rarement responsable de méningite. Elle atteint surtout

les immunodéprimés et elle donne un tableau de méningite purulente avec atteinte cérébelleuse.

2- La méningite à Streptocoques, à Staphylocoques et à BGN : C'est les germes pyogènes.

La sensation de bouche sèche (xérostomie) est un symptôme subjectif qui peut être évalué par un questionnaire, dont le plus utilisé est le questionnaire retenu pour les critères européens du syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS).

 La sensation de bouche sèche peut être un symptôme invalidant.

La sécrétion salivaire est assurée par trois paires de glandes principales et par un grand nombre de glandes salivaires accessoires, réparties dans la muqueuse oropharyngée. La composition de la salive est modulée par le système nerveux sympathique. La sécheresse buccale est plus fréquente chez la femme et augmente avec l’âge. On évalue sa fréquence à près de 30 % au-delà de 65 ans.

CLINIQUE

Les signes cliniques sont souvent discrets et occultés par les patients, mais ils sont parfois très invalidants (gêne pour parler, pour mastiquer et pour déglutir). Ce symptôme, très pénible avec sensation de brûlures buccales, peut lourdement retentir sur la vie sociale. Il peut apparaître des fissures douloureuses des commissures labiales. La xérostomie se complique parfois de glossodynies et de dysgueusie.

L’hypertrophie des glandes salivaires est à rechercher systématiquement, car particulièrement évocatrice de syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS). Elle est permanente ou, plus souvent, épisodique et asymétrique.

L’examen doit rechercher les complications :

– infections fungiques récidivantes, infections bactériennes sources de gingivites, parodontites, et de multiples caries à progression rapide ;

– l’examen est souvent évocateur : muqueuse vernissée, langue dépapillée et anfractueuse.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

■ Exploration de la sécheresse buccale

Mesure du flux salivaire : collection de salive totale, obtenue par crachat, de réalisation facile. Dans le diagnostic de SGS, elle est retenue comme critère de xérostomie.

Critères européens du syndrome de Gougerot-Sjögren :

critères de xérostomie : au moins une réponse positive à l’une des trois questions.

1. Avez-vous, depuis plus de trois mois, la sensation quotidienne de bouche sèche ?

2. Avez-vous eu depuis votre âge adulte des épisodes récidivants ou permanents de gonflement parotidien ?

3. Êtes vous obligés de boire fréquemment pour avaler des aliments secs ?

La sialographie et la scintigraphie des glandes salivaires ont assez peu d’intérêt pratique, elles sont soit invasives, soit coûteuses et mal standardisées. En conséquence, c’est l’interrogatoire, l’examen et éventuellement la mesure du flux salivaire qui sont retenus pour le diagnostic.

■ Anatomie pathologique des glandes salivaires

La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) est de réalisation facile. L’étude histologique est d’un grand intérêt pour le diagnostic étiologique.

■ SGS

La xérostomie constitue avec la xérophtalmie un élément constitutif du SGS primitif mais peut être un signe d’appel du SGS secondaire (associé à une autre maladie auto-immune). L’aspect anatomopathologique réalise la sialadénite lymphocytaire focale, qui constitue un critère diagnostique de la maladie. La classification de Chisholm et Mason apprécie l’importance de l’infiltrat inflammatoire.

■ Pathologie iatrogénique :De nombreux médicaments sont susceptibles d’entraîner une sécheresse buccale, en particulier chez le sujet âgé.

TRAITEMENT

Il dépend de la cause, qu’il faut traiter spécifiquement. Dans le SGS, les traitements de fond de la maladie (corticoïdes, immunosuppresseurs, hydroxychloroquine) ont peu d’efficacité.

Il faut surtout pallier l’hyposialie par un traitement sécrétagogue et éviter les complications dentaires et infectieuses par des mesures d’hygiène.

L'aménorrhée est l’absence de menstruations chez une femme en âge de procréer. Le mot aménorrhée provient du grec a pour privation, mên pour mois et rhein pour couler.

De 2 % à 5 % des femmes seraient touchées par l’aménorrhée. Il s’agit d’un symptôme dont il est important de connaître la cause. L’absence de règles est tout à fait naturelle lorsque, par exemple, la femme est enceinte, allaite ou approche de la ménopause. Mais en dehors de ces situations, elle peut être un signe révélateur d’un stress chronique ou encore d’un problème de santé comme l’anorexie ou d’un trouble de la glande thyroïde.

Types

Aménorrhée primaire : lorsqu’à l’âge de 16 ans, les règles n’ont pas encore été déclenchées. Les caractères sexuels secondaires (développement de la poitrine, de la pilosité au pubis et aux aisselles et répartition des tissus adipeux aux hanches, aux fesses et aux cuisses) peuvent néanmoins être présents.
Aménorrhée secondaire : lorsqu’une femme a déjà été menstruée et cesse de l’être pour une raison ou une autre, sur une période équivalant à au moins 3 intervalles de cycles menstruels antérieurs ou 6 mois sans menstruations.
Quand consulter?

Bien souvent, le fait de ne pas savoir pourquoi on souffre d’aménorrhée est préoccupant. Les personnes suivantes devraient consulter un médecin :
- les femmes ayant une aménorrhée primaire ou secondaire;
- en cas d’aménorrhée post-contraceptive, une évaluation médicale est nécessaire si l’aménorrhée persiste plus de 6 mois chez les femmes ayant été sous pilule contraceptive, ayant porté un stérilet hormonal Mirena®, ou plus de 12 mois après la dernière injection de Dépo-Provera®.

Important. Les femmes sexuellement actives qui ne prennent pas de contraceptif hormonal devraient passer un test de grossesse si leurs règles tardent depuis plus de 8 jours, même lorsqu’elles sont certaines de ne pas être enceintes. Notez que les saignements qui se produisent sous contraceptif hormonal (en particulier les fausses règles générées par la pilule anticonceptionnelle) ne sont pas une preuve d’absence de grossesse.

Diagnostic

Dans la plupart des cas, l'examen clinique, un test de grossesse et parfois une échographie des organes sexuels suffisent à orienter le diagnostic.

Une radiographie du poignet (pour évaluer le développement pubertaire), les dosages hormonaux ou la recherche du sexe chromosomique sont réalisés dans de rares cas d’aménorrhée primaire.

Causes

Les causes d’aménorrhée sont nombreuses. Voici les plus fréquentes par ordre décroissant.

La grossesse. Cause la plus fréquente d'aménorrhée secondaire, elle doit être la première suspectée chez une femme sexuellement active. Étonnamment, il arrive souvent que cette cause soit écartée sans vérification préalable, ce qui n'est pas sans risque. Certains traitements indiqués pour traiter l'aménorrhée sont contre-indiqués en cas de grossesse. Et avec les tests accessibles dans le commerce, le diagnostic est simple.
Un retard de puberté sans gravité. C'est la cause la plus fréquente d'aménorrhée primaire. L’âge de la puberté se situe normalement entre 11 ans et 13 ans, mais peut varier beaucoup en fonction de l'origine ethnique, de la localisation géographique, de l'alimentation, et de l'état de santé.

Dans les pays développés, un retard de puberté est fréquent chez les jeunes femmes qui sont très minces ou athlétiques. Il semblerait que ces jeunes femmes n’aient pas suffisamment de masse adipeuse pour permettre la production des hormones oestrogènes. Les oestrogènes permettent l’épaississement de la paroi utérine, et ultérieurement les menstruations si l’ovule n’a pas été fécondé par un spermatozoïde. En quelque sorte, le corps de ces jeunes femmes se protège naturellement et signale que leur forme physique est inadéquate pour soutenir une grossesse.

Si leurs caractères sexuels secondaires sont présents (apparition des seins, pilosité pubienne et des aisselles), il n'y a pas d’inquiétude à avoir avant l'âge de 16 ou 17 ans. Si les signes de maturation sexuelle sont toujours absents à l'âge de 14 ans, il faut suspecter un problème chromosomique (un seul chromosome sexuel X au lieu de 2, une maladie que l’on nomme le syndrome de Turner), un problème de développement de l’appareil génital ou un problème hormonal.
L'allaitement. Souvent, les femmes qui allaitent n’ont pas de menstruations. Cependant, il faut noter qu’elles peuvent quand même avoir une ovulation durant cette période, et donc une nouvelle grossesse. L'allaitement suspend l'ovulation et protège contre une grossesse (à 99 %) seulement si :
- le bébé prend exclusivement le sein;
- le bébé a moins de 6 mois.
L’arrivée de la ménopause. La ménopause est l’arrêt naturel des cycles menstruels survenant chez les femmes âgées de 45 ans à 55 ans. La production d’oestrogènes diminue peu à peu, ce qui fait que les menstruations deviennent irrégulières, puis disparaissent complètement. Il peut se produire des ovulations de façon sporadique durant les 2 ans qui suivent l’arrêt des menstruations.
La prise d'une contraception hormonale. Les règles qui surviennent entre 2 plaquettes de pilules ne sont pas des règles liées à un cycle ovulatoire, mais des saignements de privation à l'arrêt des comprimés. Certaines de ces pilules diminuent les saignements qui, parfois, au bout de quelques mois ou quelques années de prise, peuvent ne plus se produire. Le dispositif intra-utérin (stérilet) hormonal Mirena®, le Dépo-Provera® injectable, la pilule contraceptive en continu, les implants Norplant et Implanon peuvent entraîner une aménorrhée. Elle n'a pas de gravité et témoigne de l'efficacité contraceptive : l'utilisatrice se trouve souvent en état hormonal de grossesse, et n'ovule pas. Elle n'a donc pas de cycle, ni de règles.
L’arrêt de la prise d’un moyen contraceptif (pilules anticonceptionnelles, Dépo-Provera®, stérilet hormonal Mirena®) au bout de plusieurs mois ou années d'utilisation. Il est possible qu’un délai de quelques mois soit nécessaire avant que le cycle normal d’ovulation et de menstruation se rétablisse. On l’appelle aménorrhée post-contraceptive. En effet, les méthodes de contraception hormonale reproduisent l'état hormonal de la grossesse, et peuvent donc suspendre les règles. Celles-ci peuvent donc mettre un certain temps à revenir après l'arrêt de la méthode, comme après une grossesse. C'est particulièrement le cas chez les femmes qui présentaient un cycle très long (plus de 35 jours) et imprévisible avant de prendre le moyen contraceptif. L'aménorrhée post-contraceptive n'est pas problématique et ne compromet pas la fécondité ultérieure. Les femmes qui découvrent qu’elles ont des problèmes de fécondité après contraception les avaient déjà auparavant, mais du fait de leur contraception, elles n'avaient pas testé leur fécondité.
La pratique d’une discipline ou d’un sport exigeant comme le marathon, le culturisme, la gymnastique ou le ballet professionnel. L’aménorrhée de la sportive serait attribuable à l’insuffisance de tissus gras ainsi qu’au stress auquel le corps est soumis. On observe un manque d’oestrogènes chez ces femmes. Il peut aussi s’agir pour le corps de ne pas gaspiller inutilement de l’énergie puisqu’il subit souvent une diète pauvre en calories. L’aménorrhée est de 4 à 20 fois plus fréquente parmi les athlètes que dans la population générale.
Un stress ou un choc psychologique. L'aménorrhée dite psychogène résulte d'un stress psychologique (décès dans la famille, divorce, perte d’emploi) ou de tout autre type de stress important (un voyage, des changements importants dans le mode de vie, etc.). Ces états peuvent nuire temporairement au fonctionnement de l’hypothalamus et provoquer un arrêt des menstruations aussi longtemps que la source de stress persiste.
Une perte de poids rapide ou un comportement alimentaire pathologique. Un poids corporel trop faible peut conduire à une baisse de la production d’oestrogènes et à un arrêt des menstruations. Chez la majorité des femmes qui souffrent d’anorexie ou de boulimie, les menstruations s’arrêtent.
Une sécrétion excessive de prolactine par l’hypophyse. La prolactine est une hormone qui favorise la croissance de la glande mammaire et la lactation. Un excès de sécrétion de prolactine par l’hypophyse peut être causé par une petite tumeur (qui est toujours bénigne) ou par certains médicaments (antidépresseurs, en particulier). Dans ce dernier cas, son traitement est simple : les règles réapparaissent quelques semaines après l'arrêt du médicament.
L’obésité ou le surplus de poids.
La prise de certains médicaments comme des corticoïdes oraux, des antidépresseurs, des antipsychotiques ou de la chimiothérapie. La toxicomanie peut aussi causer l’aménorrhée.
Les cicatrices utérines. À la suite d'une intervention pour traiter des fibromes utérins, d’une résection de l'endomètre ou parfois d'une césarienne, il peut y avoir une diminution importante des règles, voire une aménorrhée passagère ou durable.
Les causes suivantes sont beaucoup moins fréquentes.

Une anomalie de développement des organes sexuels d'origine non génétique. Le syndrome d'insensibilité aux androgènes est la présence, chez un sujet XY (génétiquement masculin), d'organes sexuels d'aspect féminin par absence de sensibilité des cellules aux hormones masculines. Ces personnes intersexuées ayant un aspect féminin consultent à la puberté pour une aménorrhée primaire. L'examen clinique et échographique permet le diagnostic : elles n'ont pas d'utérus, et leurs glandes sexuelles (testicules) sont situées dans l'abdomen.
Des maladies chroniques ou endocriniennes. Une tumeur de l'ovaire, un syndrome des ovaires polykystiques, l’hyperthyroïdie, l'hypothyroïdie, etc. Les maladies chroniques qui s'accompagnent d'une perte de poids importante (tuberculose, cancer, polyarthrite rhumatoïde ou autre maladie inflammatoire systémique, etc.).
Des traitements médicaux. Par exemple, l'ablation chirurgicale de l'utérus ou des ovaires; la chimiothérapie et la radiothérapie des cancers.
Une anomalie anatomique des organes sexuels. Si l'hymen n’est pas perforé (imperforation), cela peut s'accompagner d'une aménorrhée douloureuse chez la jeune fille pubère : les premières règles restent emprisonnées dans la cavité vaginale.
Évolution et complications possibles

La durée de l’aménorrhéedépend de la cause sous-jacente. Dans la majorité des cas, l’aménorrhée est réversible et se soigne facilement (à l’exception, bien sûr, de l’aménorrhée liée à des anomalies génétiques, à des malformations non opérables, à la ménopause ou à l’ablation de l’utérus et des ovaires). Cependant, lorsqu'une aménorrhée de longue date n’est pas traitée, la cause peut finir par atteindre les mécanismes de la reproduction.

Par ailleurs, l’aménorrhée associée à un manque d’oestrogènes (l’aménorrhée causée par des sports exigeants ou un trouble de l’alimentation) rend plus à risque d'ostéoporose à long terme – donc de fractures, d’instabilité des vertèbres et de lordose - puisque les oestrogènes jouent un rôle essentiel pour préserver la structure osseuse. Il est maintenant bien connu que les femmes athlètes qui souffrent d’aménorrhée ont une densité osseuse plus faible que la normale, ce qui explique qu’elles soient plus sujettes aux fractures. Si la pratique modérée d’exercice aide à prévenir l’ostéoporose, l’excès d’exercice, quant à lui, a plutôt l’effet inverse s’il n’est pas équilibré par un apport calorique supérieur.

Symptômes de l’aménorrhée, personnes et facteurs de risque

Symptômes

Chez une femme n’ayant jamais été menstruée

Aucune menstruation à l’âge de 14 ans et absence de développement des caractères sexuels secondaires.
Aucune menstruation à l’âge de 16 ans malgré la présence de développement des caractères sexuels secondaires.
Chez une femme ayant déjà été menstruée

Absence de menstruations sur une période équivalant à au moins 3 intervalles de cycles menstruels antérieurs ou 6 mois sans menstruations.
Personnes à risque
Toutes les femmes sont susceptibles d’être en aménorrhée à un moment de leur vie. Voir la liste des causes ci-dessus.

Facteurs de risque

Voici les plus fréquents.

Une perte de poids importante.
Un stress prolongé.
La pratique intensive d’une activité sportive.
Une alimentation déficiente.
La prévention de l’aménorrhée

Mesures préventives de base

Avoir une alimentation équilibrée et un poids santé. Il faut s'assurer que l’alimentation apporte suffisamment de calories pour maintenir un poids santé – mais pas trop, puisque l'obésité contribue aussi à l'aménorrhée. L’objectif est de maintenir un pourcentage de graisses corporelles suffisant. Un minimum de graisses corporelles est en effet nécessaire pour stocker les oestrogènes.

Apprendre à gérer le stress. Les contraintes, les tensions émotives, le désir de réussite demandent une grande capacité d’adaptation. Ils constituent des stress fréquents pour plusieurs femmes, que ce soit dans les sphères de vie privée, professionnelle ou sportive. Si ce stress se prolonge, le corps ne peut récupérer et cela peut conduire à un dérèglement physiologique, notamment hormonal. Ainsi, le stress prolongé peut entraîner de l’aménorrhée et un arrêt des ovulations
Consulter notre dossier Le stress et l’anxiété pour connaître différents moyens de mieux résister au stress.

Pour les athlètes : s’entourer d’une équipe pluridisciplinaire. L’intensité des efforts doit être adaptée à l’athlète, selon son âge et ses capacités physiques. De plus, l’apport nutritionnel doit être optimal. D’après l’auteur d’une étude, les 3 problèmes de santé les plus fréquents chez les femmes athlètes - soit l’ostéoporose, l’aménorrhée et les troubles de l’alimentation - seraient tout à fait évitables si les femmes étaient suivies par une équipe pluridisciplinaire de thérapeutes (entraîneur, nutritionniste, psychologue sportif, etc.), surtout lorsqu’elles sont en période de croissance.

Traitements médicaux de l’aménorrhée

Dans la majorité des cas, aucun traitement médical n'est nécessaire. Avant de prescrire un traitement, il est impératif de trouver la cause de l’aménorrhée, de traiter la maladie sous-jacente s’il y a lieu et d’obtenir un soutien psychologique en cas de besoin. Le dosage des hormones sexuelles est parfois suggéré si le médecin soupçonne une maladie endocrinienne.

L’application des mesures préventives mentionnées précédemment permet le retour des menstruations chez plusieurs femmes :

- alimentation saine;
- maintien du poids santé;
- gestion du stress;
- modération dans la pratique d’exercices physiques.

Bon à savoir Très souvent, les causes d'aménorrhée sont sans gravité et guérissables. Il est tout de même important de les diagnostiquer au plus tôt, afin d'éviter d’éventuelles conséquences sur la fécondité et la santé des os.

Aucun traitement ne fait revenir les règles à lui tout seul. Pour faire cesser une aménorrhée, il faut d'abord en découvrir la cause, puis traiter celle-ci.

Médication

Traitements hormonaux

Dans le cas d’un dysfonctionnement des ovaires chez une jeune femme, un traitement hormonal sera suggéré afin que survienne le développement des caractères sexuels et la fertilité, et pour prévenir l’ostéoporose à long terme.

Pour les femmes qui ont subi très tôt (avant l'âge présumé de leur ménopause) une ablation chirurgicale de l’utérus et des ovaires, une hormonothérapie de substitution comprenant oestrogènes ET progestatifs peut être proposée afin de prévenir l’ostéoporose et d’autres conséquences attribuables à l’abaissement des taux d'hormones circulantes. Ce traitement peut être interrompu autour de 55 ans.
Attention : ce traitement ne peut pas être prescrit à des femmes ayant subi une ablation de l'utérus ou des ovaires pour cancer hormonodépendant. Il ne peut pas être prescrit non plus aux femmes ayant subi une castration ovarienne par radiothérapie ou chimiothérapie pour cancer du sein.

En dehors de ces situations, aucun traitement hormonal n’est efficace pour provoquer le retour des règles.

Par ailleurs, les traitements de régularisation du cycle (par exemple, la prise d’un progestatif de synthèse en deuxième partie de cycle pour les femmes ayant des règles irrégulières qui souhaiteraient un cycle régulier pour concevoir) ne reposent sur aucune base scientifique. Ils peuvent même contribuer à accentuer les troubles du cycle menstruel en compromettant la survenue spontanée des ovulations. Ce n’est pas la régularité du cycle qui compte, mais le respect du cycle tel qu’il est chez une femme donnée.

Traitement non hormonal

Quand l'aménorrhée est due à une sécrétion de prolactine élevée liée à une tumeur bénigne de l'hypophyse, la bromocriptine (Parlodel®) est un médicament très efficace qui diminue les taux de prolactine et permet le retour des règles. C'est ce même traitement que l'on donne, juste après leur accouchement, aux femmes qui ne désirent pas allaiter.

Psychothérapie

Si l'aménorrhée est accompagnée d'un trouble psychologique, il est possible que le médecin propose une psychothérapie. L'usage parallèle des traitements hormonaux peut être discuté, en fonction de l'âge de la femme, de la durée de l'aménorrhée et des effets indésirables de la carence hormonale (si elle existe). Toutefois, les psychotropes doivent être évités, car ils peuvent entraîner une aménorrhée.

Une aménorrhée associée à une anorexie nécessite impérativement un suivi par une équipe pluridisciplinaire incluant nutritionniste, psychothérapeute, psychiatre, etc. L’anorexie touche souvent des adolescentes ou de jeunes femmes.

En cas de traumatisme psychologique important (viol, perte d'un être cher, accident, etc.) ou de conflits personnels (divorce, difficultés financières, etc.), une aménorrhée de plusieurs mois, voire plusieurs années, peut s'installer, en particulier chez une femme dont l'équilibre psychique était déjà fragile. Le meilleur traitement consiste alors à consulter un psychothérapeute.

Traitement chirurgical

Si l'aménorrhée est causée par une malformation de l’appareil reproducteur, une chirurgie peut parfois être entreprise (en cas d’imperforation de l'hymen par exemple). Mais si la malformation est trop importante (syndrome de Turner ou insensibilité aux androgènes), la chirurgie aura seulement une fonction cosmétique et de confort en modifiant l'aspect et la fonctionnalité des organes sexuels non développés, mais ne fera pas revenir les règles.

Les approches complémentaires de l'aménorrhée

Mise en garde. Il est important d’écarter la possibilité qu’il y ait une grossesse. En l’absence de grossesse, il faut consulter un médecin afin de trouver la cause de l’aménorrhée. Plusieurs interventions visant à provoquer le retour des règles sont déconseillées en cas de grossesse. L’autotraitement est déconseillé.

Les plantes traditionnellement utilisées par les femmes sont reconnues pour avoir un effet régulateur sur le cycle menstruel, après plusieurs semaines de traitement. Cependant, très peu d’études cliniques ont évalué leur efficacité.

Gattilier (Vitex agnus castus). La Commission E reconnaît l'usage du fruit du gattilier pour traiter les irrégularités du cycle menstruel. D’après la Commission E, des études in vitro et sur des animaux indiquent que les composés du gattilier réduisent la production de prolactine par l’hypophyse. Or, un excès de prolactine peut conduire à l’aménorrhée. Un seul essai clinique préliminaire a été rapporté. Lors de cet essai d'une durée de 6 mois, des chercheurs ont donné 40 gouttes d'extrait de gattilier par jour à 20 femmes souffrant d'aménorrhée. À la fin de l'étude, 10 des 15 femmes ayant poursuivi le traitement jusqu'au bout étaient de nouveau menstruées.
Dosage
Consulter la fiche Gattilier.
Contre-indications - Ne pas utiliser durant la grossesse.
- Ne pas utiliser en même temps qu’une contraception orale.

Angélique chinoise (Angelica sp). En Asie, l’angélique chinoise (Angelica sinensis) est considérée comme le remède clé permettant d’assurer le bon fonctionnement de l'appareil reproducteur féminin. Elle est utilisée tant pour soigner la dysménorrhée, l’aménorrhée et la ménorragie que les symptômes de la ménopause.
Dosage
Consulter notre fiche Angélique chinoise.
Contre-indications - L'angélique chinoise est déconseillée aux femmes enceintes durant le 1er trimestre et à celles qui allaitent.

Grande camomille (Tanacetum parthenium). Les feuilles de la grande camomille ont été utilisées traditionnellement pour traiter l’aménorrhée. Cet usage n’a pas été validé par des études cliniques.
Dosage
Consulter la fiche Grande camomille.
Contre-indication
Les femmes enceintes ne doivent pas en consommer